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Angaben über die zu versichernde Person
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Anrede:
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Vorname:
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Nachname:
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Straße:
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PLZ:
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Wohnort:
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Bundesland:
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Telefon geschäftlich:
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Telefon privat:
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Faxnummer:
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Mobiltelefon:
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E-Mail-Anschrift:
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unbedingt angeben !!!
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Geburtsdatum:
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Geschlecht:
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Familienstand:
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Berufliche Tätigkeit:
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Berufsstatus:
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Jahresbruttoeinkommen:
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Angaben zum gewünschten Versicherungsschutz
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gewünschter Beginn:
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Versicherungsdauer:
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Todesfallabsicherung:
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Sind Sie Raucher ???
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Fahren Sie Motorrad ???
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Betreiben Sie eine gefährliche Sportart ??? Wenn, ja : welche ???
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Größe in cm:
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Gewicht in kg:
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Anmerkungen:
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Bitte geben Sie unbedingt eine Telefonnummer an um Rückfragen schnell zu klären!
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Mit dem Absendung der Anfrage erkennen
Sie unsere Nutzungsbedingungen an.
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Sollen mehrere Personen oder Familienangehörige versichert werden,
so füllen Sie bitte je zu versichernder Person ein Formular aus. Vielen Dank.
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